三年內支付方式改革工作覆蓋全國所有統籌地區
醫保支付更科學(xué)更精細（政策解讀）
掛號、檢查、取藥，這是去醫院看病最熟悉不過(guò)的流程，這個(gè)過(guò)程中，如果您是醫療保險參保人，超過(guò)起付線(xiàn)后，每一項花費都有一部分由醫?；鸪袚?。也就是說(shuō)，我們看病的錢(qián)里，醫?；鸢幢壤Ц督o了醫院。
今年起，用3年時(shí)間，醫保支付方式將發(fā)生全面變革。日前，國家醫保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》明確，從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構。
乍一看，支付方式改革是醫?；鸶t院之間的事，跟普通參保人關(guān)系不大。其實(shí)，這項改革不僅事關(guān)醫?；鹗褂?，也關(guān)系參保人的利益。
支付機制是提高醫?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵
一直以來(lái)，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，根據診療過(guò)程中用到的所有藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材，用多少結算多少，患者和醫?；鸶鶕?shí)際費用分別承擔各自需要支付的部分。
這種醫保支付方式執行起來(lái)相對容易，也較為符合過(guò)去我國醫藥衛生體制的實(shí)際情況。隨著(zhù)人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫的剛性需求逐漸釋放，傳統支付方式的弊端也越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫療行為。這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢(qián)、醫?；鸲嘀С?。
“黨中央、國務(wù)院高度重視醫保支付方式改革工作，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了醫保待遇、籌資、支付、監管4項機制。支付機制是提高醫?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵機制?！眹裔t保局醫藥服務(wù)管理司司長(cháng)黃華波說(shuō)，《“十四五”全民醫療保障規劃》明確要持續優(yōu)化醫保支付機制。推進(jìn)醫保支付方式改革，不僅是醫保高質(zhì)量發(fā)展的需要，也是醫院高質(zhì)量發(fā)展的需要，更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫保醫藥服務(wù)的需要。
事實(shí)上，有關(guān)醫保支付方式改革的實(shí)踐探索一直未停步，從最初單一的按項目付費逐漸發(fā)展成為多元復合式醫保支付方式。針對不同疾病、不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)推進(jìn)醫保支付方式改革。對住院醫療服務(wù)，探索按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費；對長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)探索按床日付費；對基層醫療服務(wù)，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合等。
隨著(zhù)醫療技術(shù)的發(fā)展、臨床路徑的開(kāi)展，以及醫?；鹁毣芾淼囊?，探索創(chuàng )新更加科學(xué)、更加精細化、更加規范化的醫保支付方式勢在必行。
因病施治、科學(xué)定價(jià)，倒逼醫院控費增效
新的DRG/DIP付費方式正從破題、起步、試點(diǎn)走向全面推進(jìn)。
所謂DRG付費，即按疾病診斷相關(guān)分組付費。也就是說(shuō)，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進(jìn)行支付。
DRG付費始于上世紀80年代，目前有40多個(gè)國家將其應用于醫保定價(jià)或基金預算，是世界公認的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一。國家醫保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎上，形成了我國自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統一、臨床平衡、數據保證等特點(diǎn)，這也標志著(zhù)DRG在我國的施行從分散走向統一，逐步規范。
所謂DIP付費，即按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點(diǎn)值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實(shí)現標準化支付。
與傳統按項目付費相比，DRG/DIP付費是一種更科學(xué)、更精細的醫保支付模式，能夠幫助醫院在進(jìn)行費用管理的同時(shí)，兼顧臨床發(fā)展。
“以往按傳統的項目付費時(shí)，醫保根據每一個(gè)項目乘以單價(jià)后加總的額度，按照報銷(xiāo)比例支付給醫院，醫院會(huì )有多提供醫療項目數量來(lái)增加收入的沖動(dòng)?！眹裔t保DRG付費技術(shù)指導組組長(cháng)、北京市醫療保險事務(wù)管理中心主任鄭杰說(shuō)。
他表示，推行DRG后，對醫療機構來(lái)說(shuō)，原來(lái)靠量增收和擴張床位規模的時(shí)代結束了，將倒逼醫院進(jìn)行提質(zhì)控費增效。醫保部門(mén)在考核醫療機構服務(wù)質(zhì)量的基礎上，明確結余留用政策，合理超支分擔。因此醫療機構將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實(shí)行更高效的管理模式。在這一過(guò)程中，患者也可以避免不必要的醫療支出。
新支付方式可實(shí)現三方互利共贏(yíng)
按照DRG/DIP支付方式改革設計的理想模式，醫?；?、醫院、患者三方應該實(shí)現共贏(yíng)。
對醫保來(lái)說(shuō)，DRG/DIP付費更加科學(xué)、更加規范，更能優(yōu)化醫療服務(wù)?？梢杂糜邢薜尼t?；馂閰⒈Ｈ速徺I(mǎi)更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫?；鹗褂眯?。
對醫院和醫生來(lái)說(shuō)，新支付方式將激勵醫院和醫生自覺(jué)主動(dòng)地規范醫療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費。另一方面還會(huì )引導醫療機構提高疾病診治能力，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來(lái)院就醫。
對參?；颊邅?lái)說(shuō)，醫院控制成本后，對應的收費項目變少了，患者看病就醫花費少了，個(gè)人負擔也就減輕了。
現實(shí)中，理想模式能否實(shí)現？在新支付方式正式落地前，2019年以來(lái)，國家醫保局先后啟動(dòng)了30個(gè)城市的DRG付費試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費試點(diǎn)。
湖北武漢是第一批DRG試點(diǎn)城市之一，全市所有二級及以上定點(diǎn)醫療機構均被納入試點(diǎn)。2021年1—10月，在全市病例組合數基本持平的情況下，住院次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，次均費用降低9%。醫療機構的收支結構調整初顯，常見(jiàn)病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫保統籌基金累計結余由負轉正，扭轉了連續7年當年出現缺口的趨勢，基金支出風(fēng)險得到初步化解。
在貴州六盤(pán)水，DRG付費改革后，2021年，住院醫療總費用增速較2019年下降2.51%，全市醫保支付住院費用增長(cháng)率較2019年下降8.87%；2021年底，城鄉居民住院次均費用由6725.07元下降到6385.09元，同比下降5%；城鎮職工住院次均費用由10572.79元下降到8342.34元，同比下降21.09%；平均住院天數由9.99天下降到9.21天，同比下降7.8%。
國家醫療保障研究院副院長(cháng)、中國醫療保險研究會(huì )副會(huì )長(cháng)應亞珍認為：“實(shí)施DRG/DIP付費將有效改變長(cháng)期以來(lái)醫保被動(dòng)買(mǎi)單、醫院粗放發(fā)展、患者看病負擔重的弊端，對三方來(lái)說(shuō)，是一場(chǎng)互利共贏(yíng)的改革?！?/p>
本報記者 孫秀艷